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                低级别子宫内膜间质肉瘤的治疗进程

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                定制原?#24202;?#26009;,由写作老师24小时内创作完成,仅供客户你一人参?#20339;?#20064;,无后顾之忧

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                临床医药文献电子杂志2017年第80期

                指示性摘要低级别子宫内膜间质肉瘤是一种罕见的妇科恶性肿瘤临床表现与一般妇科疾病相似无特异性因此术前诊断困难容易误诊或漏诊目前最佳的治疗方式仍存在争议本文主要就低级别子宫内膜间质肉瘤的治疗进展作一综述

                关键词子宫内膜间质肉瘤治疗预后

                子宫内膜间质肉瘤ᣬţӣӣ是一种罕见的恶性肿瘤其发生率在所有子宫恶性肿瘤中不到占所有子宫间?#26029;?#32990;肿瘤的?#20445;保?#21364;是仅次于平滑肌瘤的第二常见的子宫间质性肿瘤?#20445;n?#33258;?#20445;?#24180;首次被Σȣ和ԣȣ提出后其分类经历了数次修正最初根据核分裂象将子宫内膜间质肉瘤划?#27835;?#20302;级别子宫内膜间质肉瘤和高级别子宫内膜间质肉瘤?#24120;|?#21518;来更多的研究将该肿瘤进一步细分?#20445;?#24180;Σãã子宫肿瘤临床?#23548;?#25351;南将ţӣ划?#27835;?#20010;不同的类型低级别子宫内膜间质肉瘤ᣬ̣ǣţӣӣ高级别子宫内膜间质肉瘤裭ᣬȣǣţӣӣ未?#21482;?#23376;宫肉瘤?#37232;飋壝}酰壝}ᣝ}Pᣬգգѩ?#23376;宫平滑肌肉瘤?#37232;壝}壚ePPᣝ}Pᣬգ̣停ѩPn?#26412;病发病机制目前尚不明确有研究显示雌激素的长期刺激和̣ǣţӣ的发生有关他莫昔芬可使患者发生内膜肿瘤的风险升高?#30149;?#20493;尤其是子宫肉瘤另外肥胖糖尿病初潮年龄较小等也会增加患̣ǣţӣ的风险ۣݡ由于该病发病?#24335;?#20302;且病因不明确目前临床尚无明确的诊疗原则本文从主要从治疗方面对最新的研究结果进行综述为临床诊疗提供帮助

                临床病理特征及诊断

                ̣ǣţӣ常发生于围绝经期女性罕见于年轻女性其常见症状或体征是阴道不规则流血盆腔肿块和痛经肿瘤多原发于子宫内?#21152;?#32597;见病例原发于子宫外部ۣݡ̣ǣţӣ由类似增生期子宫内膜间质细胞的细胞构成多呈息肉状凸向宫腔可位于黏膜下层或肌壁间形成棕褐色至黄色柔软的息肉侵入子宫肌层和宫旁组织通常边界不清切面常呈黄褐色当出现广泛的纤维间质时也可呈苍?#21672;?#30001;于̣ǣţӣ临床表现与一般妇科疾病相似且没有可靠的术前影像学表现或肿瘤标记物来区分ţӣ与子宫肌瘤或子宫腺肌病因此极易误诊约的ţӣ患者术前被诊断为平滑肌瘤或子宫腺肌症ۣݡ组织病理学检查是诊断金标准因此术前诊断性刮宫和病理检查被推荐使用有研究显示术前诊断性刮宫的灵敏度为?#20445;Pn?

                分期

                目前ţӣ采用?#26500;?#38469;妇产科联盟ƣɣǣϣ子宫肉瘤的分期标?#32908;?#26399;肿瘤局限于子宫期肿瘤最大?#26412;ܣ?#26399;肿瘤最大?#26412;G?#26399;肿瘤扩散到盆腔期侵犯附件期侵犯子宫外的盆腔内组织期肿瘤扩散到腹腔期一个病灶期多个病灶期侵犯盆腔和或主动脉旁淋巴结期肿瘤侵犯膀胱和或直肠或?#24615;?#22788;转移期肿瘤侵犯膀胱和或直肠期远处转移ۣݡ

                治疗

                ?#24120;P质?#27835;疗

                目前ţӣ的治疗原则是以?#36136;?#20026;主子宫加双附件切除是̣ǣţӣ的主要治疗方式?#26434;?#40836;期患者可个体化选择是否保留卵巢晚期患者可行减瘤术术后辅助治疗亦有重要价值?#20445;?#32654;国综?#20064;?#30151;网络ΣããΣ子宫肿瘤临床?#23548;?#25351;南指出期可仅观察或行激素治疗򣭢期行术后激素治疗肿瘤靶向放疗期患者行激素治疗姑息性放疗ۣݡ

                ?#24120;保?#26159;否保留卵巢

                尽管子宫加双附件切除是̣ǣţӣ的基本术式但?#26434;?#24180;轻患者是否可保留卵巢?#26434;?#20105;议鉴于ţӣ是激素依赖性肿瘤常高度表达雌激素受体򣬣ţң和孕激素受体򣬣Уң因此大多数学者认为卵巢是需要切除的如果保留卵?#27493;?#20250;有更高的复发率ۣݣ但双侧卵巢切除导致的生活质量降低及一些更年期症状对年轻女性?#27492;?#20173;是个挑战而且有研究显示保留卵巢虽然有?#32454;?#30340;复发风险切除双侧附件与保留双侧附件的复发率分别为?#20445;?#21644;但并不影响总生存率?#20445;|٣?#31561;报导的?#20445;?#20363;̣ǣţӣ患者其中有位保留了卵巢这位患者中例发生了卵巢复发但卵巢保留与切除患者的中位存活时间并无明显差异?#20445;保|ΣP酰?#31561;对例期̣ǣţӣ患者的研究发现?#24120;常?#20363;切除卵巢的患者和?#20445;?#20363;保留卵巢的患者的总生存率无明显差异У?#20445;?#20294;是鉴于许多高质量的研究发现保留卵巢有更高的复发率因此他们建议在这个问题被明确之前不建议患者保留卵巢?#20445;n?

                ?#24120;保?#26159;否保留生育功能

                由于ţӣ为低度恶性肿瘤生长缓慢因此有人提出?#26434;?#24180;轻未生育的早期̣ǣţӣ患者是否可保留生育功能أ等报导了?#20445;?#20363;保留生育功能的早期年轻̣ǣţӣ患者中位年龄岁其中位有怀孕计划患者位成功妊娠并均顺利生产且没有出现先天异常的后代总复发率为复发患者均为期患者因此أ等认为期低级别子宫内膜间质肉瘤患者如有较强的生育意愿可行保留生育功能的?#36136;酰?#26399;患者行保留生育功能的?#36136;?#21518;有?#32454;?#30340;复发风险但局部复发后再行挽救性治疗似乎并不影响治疗效果和生存结果?#20445;常ṇ酰}壚ee?#31561;报导了例期̣ǣţӣ患者均选用宫腔镜切除肿瘤联合内?#32622;?#27835;疗其中例自然妊娠例顺利?#32622;䣬?#20363;流产随访期间未见复发中位随访时间?#24120;?#20010;月?#20445;|ʣ?#31561;亦做了类似的报导他报导的例年轻的早期̣ǣţӣ患者均行肿块局部切除辅助以内?#32622;?#27835;疗随访期间个月无一例死亡其中三例顺利?#32622;P保|?#20294;?#20572;P}PP?#31561;认为肿瘤在复发的过程中会出现生物学行为的改变而且报导了一例保留生育功能后经长期随访发现的致命病例该患者在多次复发期间接受了?#36136;?#20869;?#32622;?#27835;疗化疗治疗放射治疗但多次复发后肿瘤侵袭性增强对治疗产生抗拒最终死亡̣ǣţӣ发病?#24335;?#20302;仅部分小数据报导支?#30452;?#30041;生育功能因此他们建议在决定保留生育功能时应慎重?#20445;n?

                ?#24120;保?#26159;否清扫淋巴结

                ţӣ通常较少发生淋巴结转移?#37232;业?#25253;导的例行淋巴结清扫的̣ǣţӣ患者均未发现有淋巴结转移ۣݡ一个中国的研究发现淋巴结清扫仅对预测预后有帮助?#26434;?#26080;复发生存率和总生存率并无益处?#20445;nãʣ?#21644;ӣʣ报导ţӣ的淋巴结转移率分别为和并且ӣʣ等发现淋巴结阳性患者与淋巴结阴性患者之间的?#30340;?#29983;存率无明显差别󣹣У?#20445;P保n٣?#31561;研究的例未行淋巴结清扫的̣ǣţӣ患者尽管其中两例发生了盆腔淋巴结复发但复发后的生存时间分别达到了个月和?#20445;?#20010;月?#20445;保|?#19968;篇?#20572;治?#26174;示子宫肉瘤行淋巴结清除对预后及治疗并无益处除非患者已出现明显的子宫外侵犯临床可疑的肿大淋巴结或是进展期肿瘤否则不推荐行?#20302;?#30340;盆腔淋巴结清扫术?#20445;n?

                ?#24120;?#20869;?#32622;?#27835;疗

                由于ţӣ是激素敏感性肿瘤患者一般具有?#32454;?#30340;ţҡУ表达率分别可高达为ۣݣ因此激素辅助治疗常被作为一线治疗方法目前推荐使用的激素制剂包括甲地?#22411;?#30002;羟?#22411;?#33459;香化酶?#31181;?#21058;󣬣ɣ󣩣ۣݣ研究表明孕激素类药物可使ţӣ患者获得长期益处注意因他莫昔?#21494;?#23376;宫内膜间质细胞有激动剂活性因而被禁止使用ۣݣ但是长期应用大剂量孕激素不仅会导致体重增加还会增加?#20339;现?#25233;郁及血栓栓塞的风险因此ɣ常作为ţӣ内?#32622;?#27835;疗的合适选择一个评估ɣ治疗效果的回顾性研究显示其总?#33322;?#29575;为其中为部?#21482;航⣬P?#20026;完全?#33322;⣩?#30142;病稳定率为ۣ?#20445;n?#22240;此我们认为ɣ尤其是第三代药物可?#34892;?#30340;治疗进展性̣ǣţӣӣ?#19968;?#32773;副作用小患者可耐受ۣݡ另外促性腺激素释放激素类似物?#37232;󣬣bx?#20063;可以作为一种选择?#26434;?#22797;发或不可切除的ţӣ患者也有一定的疗效ۣݣ用ɣ和ǣңȣ治疗进展期̣ǣţӣ显示出了较好的长期疗效并且因副作用较小已被广泛应用ۣ?#24120;|?#20294;是由于缺乏客观的数据激素治疗最?#34892;?#30340;疗程剂量和?#20013;?#26102;间仍无明?#33539;?#35770;

                ?#24120;?#21270;学治疗及放射治疗

                ̣ǣţӣ患者辅助化疗和放疗并不作常规治疗要求相关的报导?#27493;?#23569;?#26434;?#19981;能接收?#36136;?#27835;疗的晚期患者治疗?#20064;?#25324;全身治疗和或盆腔外照射和或近距离放疗全身治疗是复发肿瘤的重要组成部分ۣݣƣ等的单一变量?#27835;?#26174;示化疗可延长早期低级别̣ǣţӣ患者的无进展生存期ۣݡ目前推荐用于子宫肉瘤的联合化疗方案包括吉西他滨多烯紫杉醇多柔比星异环磷酰胺多柔比星达卡巴嗪等ۣݣ?#20572;?#31561;报导一个腹腔播散的晚期̣ǣţӣ患者行全子宫加双附件切除术术后给予吉西他滨联合多西他赛化疗?#20445;?#21608;期实现了完全?#33322;⣬?#24180;后出现盆腔复发行减瘤术术后给予吉西他滨联合多西他赛化疗再次实现完全?#33322;⣬?#20010;月后出现了肝脏胸膜腹膜的转移因出现了抗吉西他滨和多西他赛?#20174;?#20104;以紫杉醇卡伯联合醋酸甲羟?#22411;?#20142;丙瑞林阿那曲唑化疗?#20445;?#21608;期后肿瘤减小且肝脏已?#25351;?#21040;正常ۣݣ̣等报导接受放疗和不接受放疗的局部控制率分别为?#24120;?#21644;?#20445;?#20294;是放疗并不能延长总生存率ۣݡ

                ?#24120;?#22797;发的治疗

                ̣ǣţӣ临床进程缓慢但有晚期复发的趋势包括局部复发和远处转移两者最常见部位是盆腔腹腔和肺?#20445;P|?#24403;复发肿瘤可切除时应选用?#36136;?#27835;疗ۣݣΣ?#37232;?#31561;报导一例行全子宫切除的ţӣ患者术后个月?#24202;?#26102;发现了肺转移及腹膜播散行部分肺叶及双侧附件切除术个月后行腹腔评估时发?#25351;?#33180;肿瘤已消失ۣݡ另外?#26434;?#26415;后残留或复发的̣ǣţӣ患者亦可采用孕激素类药物或ɣ辅助治疗ۣݣ有报导显示用来曲唑治疗?#36947;?#19981;可切除的复发ţӣӣ其中例患者的完全?#33322;?#20998;别?#20013;?#20102;个月个月?#24120;nΣ酰}?#25253;导一例行全子宫加双附件切除后复发的ţӣ患者术后口服?#33258;型?#36741;助治疗后因不良?#20174;?#36739;大而停药停药后出现了局部复发行全身化疗联合局部淋巴结放疗并重新服用?#33258;型?#20165;部分?#34892;?#24180;后患者又出现了肺和腹主动脉淋巴结转移予以来曲唑治疗患者疾病保?#27835;?#23450;且年无症状这个案例?#24471;ɣ?#21487;作为二线药物治疗复发ţӣӣ?#24120;保|?#23588;其是第三代ɣ可?#34892;?#30340;治疗进展性̣ǣţӣӣۣݣף等的研究认为?#35789;?#20197;往使用ɣ治疗失败的患者再次复发时仍可选用其它ɣ并报导了一例期的ţӣ患者初次?#36136;?#21518;予以孕激素辅助治疗年后盆腔复发行?#36136;?#21450;辅助来曲唑治疗年后再次复发再次行根治性?#36136;?#21450;第三代ɣ依西美坦辅助治疗获得了?#30340;?#26080;瘤间期ۣݡ全身治疗亦是复发肿瘤的重要组成部分一个期试验报导?#26434;?#19981;可切除或复发的肿瘤吉西他滨联合多西他赛化疗是一个?#34892;?#30340;治疗方式?#24120;n?#20854;他推荐化疗方案同上另外?#20572;ᣚeP酰?#30340;研究显示?#26434;?#23616;?#23458;?#26399;或复发的ţӣ患者放疗可?#34892;?#25511;制肿瘤复发和发展且放疗宜联合化疗效果更好?#24120;常nΣãã?#25351;南关于̣ǣţӣ的复发后治疗中指出局部复发既往曾接受放疗者可选择?#36136;?#25506;查病灶切除术中放疗证据等级为级化疗化疗激素治疗肿瘤局部放疗?#36824;?#31435;转移灶可切除者可考虑?#36136;?#20999;除或其他局部消融治疗加术后化疗或激素治疗或术后放疗不可切除病灶者行化疗姑息性放疗若病变?#33322;?#21487;考虑?#36136;酰?#25110;激素治疗或姑息性放疗播散性转移者行激素治疗姑息性放疗或支持治疗ۣݡ

                预后

                低级别ţӣ为低度恶性肿瘤生长缓慢预后良好临床分期与预后密切相关ãã等报导显示ƣɣǣ分期期和期̣ǣţӣ患者的?#30340;?#29983;存?#31034;?#36229;过了而󣭢患者的?#30340;?#29983;存率为?#24120;nn?#31561;回顾性?#27835;z保?#20363;̣ǣţӣ患者发现其?#30340;?#26080;复发生存率总生存率复发后生存率分别为?#20445;?#32477;经后的肿瘤累及宫颈的淋巴结阳性均与生存期紧密相关保留子宫?#24615;?#38451;性子宫肌瘤剔除是独立的复发不利因素?#20445;n?#21478;外有文献报导̣ǣţӣ虽预后较好但有晚期复发的风险复发一般发生在初诊后的?#20445;?#24180;?#24120;|?#22240;此建议进行长期随访

                小结

                ̣ǣţӣ是一类罕见的间质恶性肿瘤常发生于围绝经期女性临床症?#24202;?#20856;型术前诊断困难目前?#36136;?#20173;是̣ǣţӣ的主要治疗方式放疗化疗?#22270;?#32032;治疗是̣ǣţӣ的重要辅助治疗方法激素治疗亦可作为复发或转移患者的?#34892;?#27835;疗方式由于ţӣ发病?#24335;?#20302;相关研究数据较少其最佳的治疗策略仍需进一步研究

                作者张慧慧江浩周咏春汪庚明张献文

                临床医药文献杂志责任编辑张雨    阅读人次
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